国家医保改革（DRG/DIP、集采）切断了公立医院过度依赖的药品/耗材等主要收入来源，但相应补偿不足。在营收压力下，医院将降本增效的压力通过大幅削减工资，粗暴地转嫁给了一线的医护人员。 文 |小八 近期，再次有多个媒体报道了医生降薪的问题，一些内陆省份的医院发不出绩效工资，降薪潮甚至波及到了一线城市的三甲医院。冰冻三尺，非一日之寒，医生的降薪潮已经持续了好几年，据医学界《中国医院人力资源现状调研报告》，2022年，有33%的医生遭遇了降薪，2023年，这一比例急剧上升到50%，2024年进一步上升到了57%。相信很多人看到这种报道都会产生一个疑问：明明医院看病的人那么多，看病那么贵，医生却在降薪，钱都到哪去了？这篇文章尝试回答这个疑问。 医生的薪酬组成与医院的收入结构 要搞明白医生的降薪问题，首先要搞明白医生的工资从哪来。在绝大多数公立医院里，医生的工资由基本工资和绩效工资两部分组成。调查显示，有过半数的医生，绩效工资在工资收入中的占比超过40%，以大型三级医院为著。这意味着绩效工资的波动会对医生的收入产生很大影响，所谓“医生降薪”，发生的就是绩效工资的大幅下降，在一些拖欠绩效工资不发的医院，医生的月收入直接减半。
医生的绩效工资水平，又和医院的收入息息相关。存在着这样一个传导路径：医院总收入与成本控制 → 绩效奖金池规模 → 内部薪酬分配结构 → 医生个人收入。中国公立医院的资金来源有三块：政府财政拨款、医保基金、个人自费与商业医疗险。对于大部分公立医院（各种社区、乡镇基层卫生院除外）财政拨款长期只占其资金来源的10%左右（2020年和2022年受疫情影响分别达到16%和14%）。这造成中国公立医疗系统的一大特点——也是理解医生降薪问题的关键——虽名为“公立”，其经营却基本自负盈亏。医院的收入与其提供的诊疗项目数量高度相关。患者在医院就医所产生的总费用（包括药品收费、耗材收费、检查收费、治疗手术护理等医疗服务收费等），由患者自己支付一部分，由医保基金支付一部分，这两者，特别是后者构成了医院收入的最主要来源。
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》 财政拨款的极小占比，降低了医院收入的稳定性，使公立医院有了创收、竞争的压力。由于体现医护人员劳动价值和技术水平的医疗服务定价长期偏低，因此医疗服务收入在公立医院的收入结构中占比并不高，医院收入主要依赖药品/耗材费用和检查费用。 在21世纪的前20年，中国公立医院的核心经济逻辑是“按项目付费”和“规模经济”。医院的收入与提供的诊疗项目量正相关：检查越多、药品越贵、耗材越高端，医院收入越高，医生的绩效奖金池随之扩大。这样的激励机制使医院倾向于给患者提供更多医疗项目，导致过度治疗现象频发，滋生医患矛盾。 这样的激励机制还促使部分医院举债建设新院区，增加床位，添置设备，目的在于使医院有能力收治更多病人，开展更多医疗项目。这种举债扩张的经营模式，建立在未来营收能够继续快速增长的预期上。 然而，2020年后，受经济增长放缓，人口老龄化加剧，医保基金收支平衡压力增大等因素的影响，国家医保局开始推行各种改革，强力控制医保基金支出费用。医保基金不再像之前那样根据诊疗项目的数量逐条报销，患者就医产生的总费用，由医保支付的那部分减少了，个人支付的那部分不变，那么要补上医保支付减少的部分，就只有医院自己出了，这给医院带来了降本增效的压力，打破了营收快速增长的预期。医护人员的绩效工资作为医院日常运营成本里比较方便压缩的那部分，自此，公立医院开始了大降薪时代。 医保支付改革的宏观背景 我国的基本医疗保险体系分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。职工医保参保人数约4亿人，采取用人单位和职工个人按工资一定比例共同缴费的模式，报销待遇较高，其支出约占2024年医保基金支出的64%。城乡居民医保参保人数约9亿人，其筹资严重依赖财政补贴，采取个人缴费与财政补助相结合的模式，报销待遇也较低。
我国医保体系面临着人口老龄化的根本长期挑战，人口老龄化不止简单增加了医疗总支出，还通过改变参保人群年龄结构、急剧推高特定人群的医疗需求，从根本上重塑医保基金的收支格局，对职工医保和城乡居民医保同时施加着巨大而持久的压力。
《全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，2014-2024年这10年间，有14、18-20、23-24这6年，职工医保的支出增速大于收入增速。疫情期间，因就医人次减少，数据有所波动，但23年开始，数据恢复了18-20年支出增速大于收入增速的趋势，且增速差距有扩大趋势。此外，有多项学术研究通过建模测算，得出如果不进行改革，中国的职工医保将在20年代末开始入不敷出，在2030年代中期出现亏空的结论。 至于城乡居民医保，其收入支出增速趋势也和职工医保类似。而且其筹资主要来源于政府财政补助，2023 年, 全国财政补助居民医保基金 6612.98亿元, 占当年居民医保基金收入的 62.45%（财政部, 2024），在经济下行，政府债务高企，财政紧张的形势下，居民医保的收支平衡压力比职工医保更大。
以上种种，使得医保支付控费改革势在必行。 医保改革：DRG/DIP与药品耗材集采 过去几年，医保局在全国范围内推行了按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）改革。在DRG/DIP的新模式下： 医院利润 = 医保打包支付标准 - 实际医疗成本 这就好比医保局对阑尾炎手术设定了一个“一口价”（例如5000元）。如果医生通过过度检查、使用昂贵耗材花了8000元，多出的3000元医院需自行承担（亏损）；如果医生通过技术手段将成本控制在3000元，医院则赚取2000元结余。 某个病种或病组的“一口价”，是根据该病诊疗花费的历史大数据计算的，如果本年度大部分医院在成本压力下降低了某病种的诊疗花费，那么下一年度该病种的“一口价”也会相应降低。DRG/DIP改革的核心逻辑是医保部门不再为医院的每一笔支出买单，而是为完成一次完整的治疗过程支付一笔固定的总费用，给医保费用支出设立一个相对硬性的天花板。 药品耗材集中采购政策是医保控费的另一记重拳，通过“以量换价”，集采将药品和耗材的价格平均压低了50%-90%。过去，医院允许对药品和耗材加收15%的差价（药品加成/耗材加成），在“药品零加成”政策的推行下，现在医院进价多少，卖给患者就多少，进一步降低药品和耗材价格。上述措施大大减少了医保基金在药品/耗材方面的支出，促使医保打包支付标准能够维持在一个较低的水平。 医保局还制定了大量医保使用规范，对于每笔医保开支进行严格审查和管理，对医院一些不符合医保局所制定规范的行为进行罚款，回收医保资金。这些规范经常被临床一线医护诟病不符合临床实际情况，执行起来却非常严苛。 改革的矛盾 理论上，DRG/DIP旨在鼓励医生通过提升技术和效率来降低成本，实际操作中，医院管理层往往将医保扣款压力简单粗暴地转嫁给一线医护。例如：某病例超支，医院直接从该医生或科室的奖金中全额扣除超支部分，让医生自己为治疗买单，甚至导致了部分科室出现推诿复杂、高龄、并发症多的患者的情况，因为收治这类病人意味着科室将亏损，医生越忙活收入越低。 医保支付改革降低了公立医院的药品/耗材和检查收入，也降低了这些项目在医院收入结构中的占比，从2015年的57.1%，降低到2022年的46.5%。中国公立医院的总收入增长速度也有下降趋势，2022年甚至出现了负增长。
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》 医保支付改革的矛盾在于：改革砍掉了医院原有的主要收入来源，却未能给医院找到新的收入来源，导致医院收入下降。中国的医疗服务定价长期偏低，国家曾承诺要逐步提高医疗服务定价，作为对医院药品/耗材收入减少的补偿，更高的医疗服务定价能够合理体现医护人员的劳动价值，再配合增加固定薪酬占医生工资组成的比例，使医生收入与药品、检查等项目数量脱钩，推广“三明医改”经验，实行医生“年薪制”，让医护有体面的固定收入。但问题来了，提高的医疗服务价格由谁来支付？如果是医保基金支付，则削弱了近年来医保控费维持收支平衡的效果，如果是患者个人支付，则加大了群众就医经济负担，加重“看病贵”的问题。这笔钱只能从财政拨款出，由于财政拨款支持并未大幅增加，所以目前提高医疗服务定价的进展一直止步不前。 医院将降本增效的大刀砍向了人力开支，造成目前公立医院的劳权恶化趋势。除了医生降薪，医院对医学规培生的极端压榨，在护理、医技和助理岗位引入劳务派遣，后勤部门（护工、配送员、保洁等）大量外包，都是医院里的一线劳动者为降本增效付出的代价。 代价的承担在医院里不是平均分配的，一些科室的绩效分配过程不民主、不透明，科室领导层有权力寻租空间，他们可以通过二次分配增加低年资医护的降薪幅度，减少自己的降薪幅度。至于医院里的派遣工、外包工，更是在降本增效前首当其冲。 市场化经营下没有真正“公益性” 在近年医疗改革中，政府的一个口号是“让医疗行业重回公益性”。DRG/DIP改革缓解了过度治疗，集采消灭了药品/耗材回扣，还有进行中的医生薪酬改革尝试将医生收入与诊疗项目脱钩，让医生专心治病。这些做法确实给公立医院带回了部分“公益性”，却没有触碰到中国公立医院采取市场化经营，基本自负盈亏的根本问题。 在医院经营自负盈亏的前提下，创收压力持续存在，只是改革后体现在另外一些方面：倾向于收治DRG/DIP机制下更有可能赚取结余的患者，选择性收治；想方设法开展各种不受医保规定管辖的新项目，加重医护负担，引发各种乱象；削减人力成本，导致医护人员流失等。
据中国卫生健康统计年鉴和世界卫生组织全球卫生支出数据库的数据，中国自2010年以来政府卫生支出在财政支出中的比重（即图中的“卫生优先度”）为6-9%。这一比重还有很大的上升空间。同为金砖国家的巴西为9%，俄罗斯为14%，南非为17%，伊朗为19%。在经合组织国家（主要为发达经济体），这一比重平均为20%。中国的个人自付支出占卫生总支出占比从00年代最高近60%，一路下降到目前的30%左右，是一个巨大的进步，表明“看病贵”的问题有所缓解，但离世卫组织建议的15-20%安全线也还有一段距离。值得一提的是古巴的案例，其政府卫生支出在财政支出中的比重常年超过20%，个人自付占比仅10%，作为一个遭受长期经济封锁和制裁的岛国，在多项国民卫生健康指标上优于美国。 要解决目前医疗改革给公立医院带来的种种问题，诸如医护降薪、医疗成本控制优先于医疗质量，势必要求政府增加医疗卫生开支，给公立医院更多的财政拨款，降低其自负盈亏的程度，减少医院创收压力。有了财政拨款的真金白银，就能支付更高的医疗服务价格，提高固定薪资占比，体现医护劳动价值，同时与项目数量脱钩，让医生专心治病。针对目前医学规培生/专硕遭遇极端压榨的现状，也可以通过加大财政补助，给Ta们支付体面的薪资，毕竟规培制度是在为全社会培养未来的医生。 归根结底，只有结束医公立医院自负盈亏、创收压力严重的现状，公立医院才能真正回归“公益性”。公立医院中的劳动者，其待遇和权益才能得到保障，全社会的劳动者，才能享有更普惠、更高质量的公立医疗。 回到那个钱到底去哪了的问题，回答是： 钱主要流向了医保控费和维持公立医院的自负盈亏。核心在于，国家医保改革（DRG/DIP、集采）切断了公立医院过度依赖的药品/耗材等主要收入来源，但相应补偿不足。在营收压力下，医院将降本增效的压力通过大幅削减工资，粗暴地转嫁给了一线的医护人员。 |
微信打赏
