【导读】近来国家强力推进医疗领域的反腐行动，再次引发了我们对医疗领域的关注和思考。我们应当建立一种怎样的医疗制度和体系？针对这个问题，2020年3月观察者网的观视频栏目专访了北京大学的李玲老师，李玲老师提出的问题在今天仍然是我们医疗改革的核心内容之一。
最近的医改可能大家也注意到了，其实是在提速。（2020年）12月8号国家推出了4+7的带量采购，这是什么意思？4个直辖市加上7个副省会城市，这是中国最具有购买力的11个城市，他们集中起来采购药品，这个就是所谓带量采购。效果也是非常的好，这次采购的20多种药，最高的降了95%，平均降幅超过60%，而且都是通过一次性检验的，也就是说是质量可靠的药。药企特别特殊，全世界的药企都是巨无霸的垄断，因为药企最大的成本是研发。目前研发一个新药，国际上大概要20亿美元的研发成本，再加上十年的时间，所以如果企业没有体量的话，它是不可能经受得起这样一个研发成本和时间。而如果老百姓面对着这样一个全球垄断的药企，去买药根本就谈不下药价来。所以这些年医改，我们从过去单个医院买药，到国家从省级层面招标采购，其实药价都下不来。在这些年医改的经验教训基础上，终于国家出手了，以国家的力量用量来要价，药企降了价以后，药品就能进入医保了，而且国家提供给药企1/3的全国市场，这样一来就是双赢，老百姓得实惠了，生产药品的企业也保持了它合适的利润。我们还有一种选择，就是仿制药。《我不是药神》这个电影相信这个大家都看了，其实印度现在确确实实是全球生产仿制药最好的国家，而仿制药不是假药。仿制药不仅仅是廉价，当仿制药通过一致性检验后，它的疗效与原版药是一致的，那么我想大家可能一定有兴趣，想知道印度如何生产出这么多好的仿制药。印度工业跟我们比差远了，其实我想大家不知道的是，印度的仿制药是从咱中国学来的，上世纪70年代的时候他来中国学习一下就学到真经了，他发现中国人为什么能看得起病啊？自己造药，我们那时仿造的像青霉素这种比较昂贵的药，最后搞成了白菜价，一分钱一支。过去我们的传统低价药都是国家仿制的，所以印度回去以后，其实是以国家的力量在推动仿制药的生产。印度的法律不保护专利，但是它保护仿制专利，你把这个药仿制出来了，专利上法律就保护你。因为我们都知道知识产权是为了保护、鼓励创新，但是在药这个行业它有一个特殊性，一旦药研发出来，它是能救命的，如果因为经济原因吃不起，是不人道的。所以世界卫生组织是允许强制仿制，简称叫强仿，但是条件是人口众多，经济发展水平低，印度是满足的，所以这些跨国公司跟印度打官司也打不赢，所以40年以后确实印度今天是全世界造仿制药造的最好的，美国每年一半以上的药都是从印度进口的，美国是最大的原研药的发明生产地，但美国的老百姓也是吃不起原研药的，因为原研药太贵了，它也从印度进口仿制药。让我们感到很惭愧的是虽然中国制造打遍全天下，中国拥有最完整的工业体系，但是连带着制药和看病一起，我们的医疗器械、耗材设备全是进口的，药品大概70%左右，器械设备90%多，所以它价格一定是昂贵的。现在由国家来组织已经是一大进步，因为只有国家才有市场的力量，第一步就是以市场来压价，我觉得这只是救急的办法，因为还是贵，你格列卫降一半的话还要一万多，你跟那200块钱的比还是差50倍。我觉得先救急，因为我们目前还没有生产能力，所以第二步我觉得一定要国家牵头仿制，跟来牵头谈判降药价一样的。下一步应该是国家来牵头来生产，无论是原研的还是仿制的，可能第一步是仿制快一些，然后原研的，但是这个问题也很好玩，实际上你看一看国家无论从十一五的五年规划，十二五的、十三五的，生物制药其实一直都是中国转型升级的一个重中之重。但是为什么不能落地？这可能是我们要问的问题，我们也去做了一些研究，发现其实它和我们国家整个经济结构变化有关，过去中国的化工部是管整个制药的，它是有一个牵头部门来落实这个规划。但是现在我们只有一个部，叫工业与信息化产业部，所有的归这一个部在管。我也去问过工业和信息化产业部，没人管，也就是说我们整个制药工业基本上是靠行业在自我运转，好像缺少国家层面的支持。
【国务院2018年《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》图片来源：新华社】 所以我相信我们国家未来随着医改的深入，要加强我们医药工业的集中度，因为我们的企业太散了，没有能力做研究，包括仿制药要造出好的来也是要做研究的。另外我们的医药最多的成本是在流通，这其实不创造效益的，所以要把流通的成本给挤压掉，让我们的制药企业有更多的利润，这样他才能做研发，仿制药以及原研药的研发一定是我们未来经济升级中的一个重头，这样才能真正的在未来让我们老百姓能吃得上好药，而且吃得起好药。医疗的市场化也是我们国家医改里面一直受到争议的一个问题，那么我们势必要讨论一下，什么是市场？因为根据完全竞争市场的定义，无数的消费者，无数的生产者，他们谁都不能影响价格，要信息对称，要生产同质的产品，要进出都是自由的，这才是完全竞争的市场。那么在医疗领域，其实1965年美国著名获诺奖的经济学家肯尼斯·阿罗教授，他的文章里面就指出了医疗领域是最能体现市场失灵的，因为一般的消费是由消费者决定的，我想买什么，我看看这个样子，看看这个价格，摸摸我兜里的钱，我的消费我做主，所以市场能够有效率，是因为消费者和生产方它能够在市场上博弈。而在医疗领域中，你去看医生是为什么？是医生替你做决策，因为你并不懂你是得了什么病，你应该吃什么药，你要不要做检查，你要不要做手术，是医生替你做主。那医生替你做主，医疗消费就是医生替你订的，也就是说你的消费你做不了主，他的信息是严重不对称的，而我们医生又是医疗服务的提供方，他是供给侧，同时他又是需求侧，所以供需都在医生一手。如果医疗市场化，病人不就是被强宰的鸡吗？宰你没商量。所以从全世界来说医疗都应该是非市场化的。
【本轮医改要求医院药品不得加价（图源：央广网）】 英国是最资本主义的国家，但它是免费医疗体系，它90%的医院都是公立医院。我们香港特区也是资本主义市场经济，它93%的医院是公立。德国、法国它的主体都是公立和非营利性的医院。我们从1949年到80年代能以极少的成本改善人民的健康，靠的就是一个完善的公益医疗体系。那个时候没有医患矛盾，因为老百姓充分信任你，他到医院去知道医生不是要挣他的钱的，所以治好治不好他都不会怪医生。那个时候的条件那么差，中国今天改革开放40年，我们现在的医疗技术绝对是跟世界是同一水准的，跟当年70年代、80年代不是一个概念的。但是那个时候没有这样的剧烈的医患关系，是因为我们那个时候的制度它符合医疗规律，而今天我们是一个比较市场化的医疗体系，尽管我们的医院叫公立医院，但是它都是自我盈利、自我生存的市场主体。我们现在大概大型公立医院，像上海、北京这些，国家财政的投入应该不到6%，它的主要收入都是来自于老百姓和医保，我们的问题就是医院没有政府替他兜底。我们的医改到现在并没有改医院的投入机制、运行机制和分配制度，医生的收入大家都知道的，无非还是那几个部分，所以它当然要创收。我就老开玩笑，我说我们一个医院院长其实挺不容易的，他眼睛一睁跟一个出租车司机是一样的，每天要几千万这个医院才能运转，他得把他收入的这些指标分配到科室，又分配到医生。所以医改尽管已经 9 年了，医院的创收的机制没有变，中国无论是公立还是民营医院都是要创收的。所以我们今天所遇到的问题其实恰恰是市场化带来的。我们国家深化改革，最近这些年都是叫放管服，我觉得在经济领域确实要放开，但是在我们社会领域，特别在医疗这个领域，我们可能不能简单的放，因为你的管理成本太高了。比如前一阵深圳出现的编辑基因的孩子出生，某种程度就是放权的结果，结果它生出来了，你怎么管？现在不是很尴尬的一件事吗？这件事其实对我们中国科学家名誉的污名化是很厉害的。其实中国的生命科学的研究是走在前面的，因为我们有最大的人群，发展又快，但是我想这些科学家未来要想在国际上发最好的文章，可能都会被严防死守，因为你失去了人家对你的信任，所以我们目前无论是食品、药品还是在医疗行业，我觉得政府都要加大监管，这既是国际的经验，也是我们现实问题导向。我们管的能力和力量太差了，你先把它管好，你才敢放，否则的话你怎么能放呢？其实我们极端的市场化也是不成功的，曾经把数千所医院都卖了，那现在又回头建，而且全世界都没有一个500万人口的城市中所有的医院都是私立的，无论是国际的经验还是中国自己的经验教训，都证明单纯的市场化肯定解决不了医疗的问题，而我们医改恰恰要解决的就是怎么能让政府更好的为老百姓兜底，让老百姓有信任感、有获得感、有安全感。因为实事求是的说，我们40年改革开放，很多经济领域确实是政府少管这个事就好办。但是医疗它不是市场，它是社会领域，它是严重市场失灵的领域，政府这只手必须进去保护老百姓的利益。我们国家其实最应该建的是叫国家医疗服务制度，因为我们有完整的公立医疗体系，国家医疗服务体系的俗称叫免费医疗，他是前苏联十月革命胜利以后建立的，而当年他建的这个制度现在全世界遍地开花，金砖五国里面俄罗斯、巴西、印度、南非都是国家医疗服务体系，全世界目前主体的医疗制度就是免费医疗体系。免费医疗不免费，它是税收筹资，税收筹资是比较公平的制度，因为税收是累进的，有能力人多交钱，没有能力人少交钱。但是对医疗的需求是按照你的需求来，你得了癌症，有钱没钱都得要给你治的。但是这个治疗里面，在公立医院里头也不是说穷人富人完全一个待遇，我想我们现在这么多富起来人肯定也不满意，就是对于疾病的治疗应该是一样的，但是服务是可以有差别的。香港就是这样，比如你一般的老百姓进医院一天只要交100块钱，所有的药品、治疗、吃饭全给你包了。但是你可能八个人一个病床，你像那个沈殿霞“肥肥”，她是先富的，她有条件，那她就可以单间，但是你就要自己交费了，你住单间给你24小时的特护，可以六星级的服务，甚至想吃什么吃什么，但是可能一晚上好几千块港币的住院费。在这个服务层面我觉得是可以拉开的，这样也符合医疗卫生的规律，而我们是有完整的公立医疗体系的，完全可以这么做。我们现在这个保险说实在话一方面可能钱还不够，另外一方面浪费太厉害，因为医院要创收，老百姓也想骗点保。常开玩笑的一句话，“骗保就是人民战争”，因为对各方都有利，跟医保和国家对着干，谁不干？十几年前我们在做医保的时候，我其实就讲过这个问题，因为从美国的经验教训来看，美国给穷人和老人提供医疗保障，美国六十五岁以上的老人和贫困线以下的穷人看病，政府买单，而医院是要创收的，政府给特定的人群买单，所以大家都去骗政府这笔钱。政府的财政赤字在医疗这一块是年年上升，而且完全没办法改。因为奥巴马医改方案基本被废掉了，完全没办法改，所以整个美国都破产了。所以我当年在我们国家医改的时候，就说过我们千万不要走到美国政府买单的市场化那条路，我们今天好像就在这个路上，但是我觉得我们还是有条件改过来的，只要把这个制度设计好了，我们现有的钱可以给老百姓提供比现在获得感要高得多的医疗保障。像英国和我们香港地区，它是免费医疗体系，医生是免费培养的，它的社会待遇、经济待遇都是社会精英。他的整个的工作就是好好为老百姓服务，他是没有经济激励的，所以他是你得什么病，我就给你开什么药，他不会乱开药，而且他的药也都是国家统一采购的，就不存在你要有医药代表去公关这些问题。
你要说国家扶不扶得起？那我们那么穷的时候怎么都做了？它跟人多没关系，人多力量大，你交的钱也多，你税也多，你的市场也大，你分担风险的能力也大，这跟人没关系，巴西也人多，人家不都做了吗？你的制度安排会节约钱，就是免费反而会节约钱，就像现在厕所里的纸，谁还去偷？因为你知道那永远在那，你没事去偷那干嘛？看病也是一样的，你没病你到医院去折腾什么？你一切医疗费用是医生决定的，现在医生要创收，小病给你大治，所以就有很多检查，很多吃药都是浪费掉了。如果国家给医生一个体面的收入，解决他事业发展的前程问题，他就没必要折腾。而且没必要你到医院去折腾干嘛呀？我们这么大的服务量里头有很多都是不需要的，那我们的医院怎么发展起来？靠量，它充分利用了中国人多这个规模效用，所以门诊量过万，住院量，我们最大的医院，现在郑州附一医院住院量也过万哪，这在国外都是不可想象的。国外800张床位的就是超级医院了，我们县级医院都到这个水平了，它靠扩量，只要量做多了，有规模效应，它就能挣钱。所以看病的便捷度在中国就是我想看哪就看哪，想怎么看怎么看，这种程度全世界都没有，只有中国有。但是在这个过程中我们大量的资源是浪费了的，比如我们老百姓现在看病肯定要看好几家医院，在国外感冒是不需要看的，在家喝水就完了。但是在我们这如果都让病人回家喝水，医院就要喝水了。所以这是为什么，你知道吗？我们大量的资源在浪费。我给你一个例子，这也是上海学者们做的研究，就是把中国人的用药跟欧美国家、先进国家对比一下，因为我们现在费用里面40%以上是药，发现什么？比如英国，我们的用药每年平均大概要到300美元，跟英国差不多。但是再打开看看我们的用药用的什么药？英国大量的药就是最好的，治癌症、治这种重大疾病的药，它是全报的免费嘛。我们癌症这些重大疾病，真正救命的药报销比例过去都不在报销目录内，所以报的很低。我们用的大量的药安全、无效、利润高，是可用可不用的辅助用药，因此我说我们现在的制度大量的钱浪费了，这些药根本都不需要的。所以你把制度设计好了，老百姓是可以得到很多福利的。医改到明年（2021年）已经 10 年了，我觉得中国还是靠地方在探索，地方上也探索出很多条路来。这些年应该最受追捧的实际上是三明，福建三明的医改，包括我们国家现在成立医保局，都是学的福建三明。当年下岗，提早退休的工人特别多，医疗费用狂涨，那边医保的增量不够，所以他医保先亏了，不改不行了，财政兜不住了。他的改革主要就是建制度，建制度能起到什么作用？他原来医保可能亏了近3个亿，他改了以后当年医保就节省5000万，就有这么大的改革空间，那他具体怎么做的？他其实就是把医保、医疗和医药联动起来，这就是制度改革的重点，是改政府。我们这些年医改，老对着医院说，医院改不了，他一睁眼睛要挣那么多钱来维护医院的运转，他怎么改？对不对？而三明它是改政府，因为政府才是制度的建立者，所以政府改革，成立真正实体的领导机构，然后制定好规划和道路，就是把新制度建起来，新制度就像新路，然后他们大概有12个县22家公立医院，都是县级以上的公立医院。齐步走，就是扳道岔，一下就把医院从过去那个创收逐利、靠药、靠耗材挣钱的这个路搬到新路上来，而这个新路其实就是我们医改要达到的目标，叫公益性的，真正为人民服务的，而不是为人民币服务的。而激励在哪里？它把所有医保的钱也整合起来，我们有三个保，新农合、城居宝、职工医保。过去是在县级统筹，他统筹到市里，政府把三个保组合在手上，用医保的钱直接支付医生的工资，所以他们的医生拿的是年薪，而这个年薪是要按照我政府举办公立医院的考核制度来发放的，它又靠信息化手段建立了动态的、系统完整的这种考核制度，叫工分制，就真正的让好医生拿到好的收入，那就搞定了。
医改的核心到最后是医生的分配制度，没解决医生的待遇，没解决对医生激励，那你有再多的政策他都要跟你作对的，所以这才是三明医改的难能之处。他在一个欠发达地区能够把医改做成功，如果欠发达地区都可以做，那发达地区就更好做了。所以我觉得三明其实基本上做的就是我们前面讲的国家医疗服务体系，如果做成了，我觉得如果全国做的效果会比三明还要好。三明经验非常难推的一点在哪？就是说它是一个利益的再挑战，就是我刚才说的三明第一年医保就从亏到盈，它的这个红利从哪来？政府财政没有加大投入，三明过去的药费一半是药费，它总共医疗费用28个亿，一半14个亿都是药费。他改革后的第一年药费就降到7个亿以下，把流通的那个虚的全挤掉了，医生也不多开药了，因为多开药现在医生得的是负分，但是挤掉这7个亿可是少数人的利益，所以那帮人玩命的跟他磕，他医改真的不容易的。我曾经说过医改都是烈士，这个三明医改的操盘手叫张吉富，我觉得他确实是很不容易，他当过多年福建药监局副局长，告他的信跟雪片一样的，他一点问题都没有。我们都知道药监局出问题是很容易的，所以你要在这样的一个体制里面还有这么清白又能干的干部，不容易。我觉得这就是推动三明一改最难的一点，你自己一改，人家一告你，你可能自己都先倒下了。国家现在非常重视三明医改，深改组（全面深化改革领导小组）专门肯定了三明医改的经验，现在正在朝他那个方向推。但是改革就是利益的再分配，确实不容易。今年医改已经十年了，我觉得医改十年还在改且争议还在摸的这么一个过程中。如果总结一下十年医改，以我个人来看，十年医改大概最大的医改成效并不是在我们医疗卫生，而是在它成为我们整个改革的先行者。包括当年医改方案是有顶层设计的，这也是改革开放以后第一个改革，有一个方案，有个顶层设计，然后地方去探经验。所以在十八届三中全会以后，我们新的改革路径是顶层设计和地方探索，和摸石头过河相结合，这是医改探出来的，我们这些年老百姓生活方式的改变，环境的变化，很多问题不是医疗能解决的，它其实和我们整个发展模式，政治、经济、文化、生态连在一起的。所以实施健康中国战略，现在是要给老百姓提供全方位、全生命周期的健康服务，让老百姓的健康有人管。而且大家可以展望一下未来，5G时代，未来可能中央数据库所有的个人的健康信息都集成了，现在山东已经在做了，1.09亿人的健康信息已经在集成。所以未来大数据信息化的时代，我相信我们现在的这种医疗服务的模式都会改变，借助于我们中国制度的优势，人口规模的优势和信息化给我们带来的机会，我相信聪明的中国人是能够找到看病、治疗以及健康的中国式道路的。 （作者系北京大学中国健康发展研究中心主任、教授；来源：昆仑策网【授权】，转编自“观察者网-底线思维”，修订发布） | 
